扳错开关导致飞机差点空中失控

来源于网络公众号

根据澳大利亚航空安全调查局刚刚发布的一起事件的调查报告,一架波音737又因为飞行员扳错开关导致飞机差点空中失控。

该事件发生在2023年9月6日从布里斯班至墨尔本的一架注册号为VH-YQR维珍澳洲航空波音737-800客机上。当飞机接近巡航高度时,客舱乘务员希望进入驾驶舱。当时机长为监控飞行员,在确认安全程序之后,机长伸手去打开驾驶舱门。但是因为和方向舵配平位置接近,而且手感比较像,所以机长实际上是使用的下图左边的方向舵配平电门,而不是右边那个驾驶舱门开关。

因为驾驶舱舱门开关需要保持在开的位置,一直到门被打开,所以机长是持续将方向舵配平电门转向左侧。错误的转动造成飞机方向舵配平向左到了极限。虽然作为操纵飞行员的副驾驶很早就发现了飞机开始带左坡度,改用自动驾驶航向选择飞行。但是飞机状态没有任何改善,于是他脱开自动驾驶,使用全部副翼向右转来制止飞机的左坡度。在飞机稳定下来后,飞行员发现需要使用驾驶盘(刻度盘)向右偏转35度来控制飞机。在检查哪里发生问题的时候,作为监控飞行员的机长这时候才发现方向舵配平打到最左侧。于是将方向舵配平回到中立位之后,飞机重新正常飞往墨尔本。但是在整个过程中,飞机左坡度达到42度,触发了坡度警告,并造成一名乘务员受伤。

之前的ANA也发生过类似的事故,2011年9月6日,当时是机长去洗手间,副驾驶一个人在驾驶舱,机长回驾驶舱时,副驾驶也是扳错电门。ANA这架737-700型飞机差点翻过去,飞机左坡度达到130度,下俯35度,高度从41000英尺掉了6300英尺(大约2000米),航向从052度变为257度,超过180度反转,飞机载菏达到2.68G。

飞机进入复杂状态。所幸副驾驶最后控制住了飞机,该次事故造成4名乘务员受伤,所幸没有造成其他乘客受伤。

关于后缘襟翼优先活门和PTU限流器封圈破损漏油

近期两起涉及漏油故障:B-50X9执行长春-合肥航班,PTU限流器REDUCER处漏油,检查封圈破损,完成封圈更换,测试正常;B-54X9,航后检查发现右主轮舱顶部后缘襟翼优先活门REDUCER接头处漏液压油,检查封圈破损,更换后测试正常。从数据统计看存在明确老龄化特征,可靠性决议通过:同意对于737(73N和73M)机队的优先活门和PTU限流活门的封圈分别下发一次性EO更换。 要求:机龄(按飞机生产日期起算)在第8年至8.5年之间完成;对于机龄等于或超过8.5年的飞机,自EO生效之日起2400FH内或自EIS之日起2400FH完成,后到为准。

EDP供压管漏油可靠性调查

旧构型EDP供压管由于设计原因,导致封圈会被支撑环磨损,机队在过去10年中通过每个C更换的方式,解决了封圈磨损对运行的影响,但从2023年下半年以来,封圈的失效模式发生了变化,并不是被支撑环的倒角磨损。而是支撑环磨损后形成了空隙,封圈被空隙啃掉的情况。由于支撑环不可更换。因而这个情况将越来越严重。主要出现在4次以上修理的部件中。可靠性决议通过:同意将旧构型送厂家执行VSB-155012-72-001升级为新构型,并按5年执行完毕来控制。 要求:结合飞机退租情况,原则上根据部件装机TSN从大到小进行升级,优先执行序号6万以下的旧构型管路,再执行序号6万以上旧构型管路。

737飞控钢索问题的可靠性调查

正常的钢索使用,在维护得当的情况下,是与轮舱的钢索同寿命的。但部分的钢索的腐蚀较为典型,比如扰流板和副翼都有增加相应措施。9月发生的后缘襟翼随动钢索断裂的案例,普查表明轮舱的钢索腐蚀是一个较为严重的问题,主要与环境、清洗、维护等要素相关,为减少SDR的发生。可靠性决议通过:

1)改版MP 27-226-00工卡,增加钢索检查要求和损伤图例说明,以更好的识别钢索损伤的情况。并增加钢索维护注意事项。(已完成);

2)修订轮舱清洁相关EO工卡,在清洁工卡中增加执行飞控钢索防护的签署步骤;

3)下发EO按每4800FH间隔对轮舱内可见区域的钢索(具体涉及钢索如下)进行定期润滑。过渡期方案:按EO下发之日起2400FH内执行。

a.73N机队:副翼控制钢索(ABSA-L2、ABSB-L2、ABSA-R2、ABSB-R2)、扰流板控制钢索(WSA1-L1、 WSA2-L1、WSB1-L1、WSB2-L1、WSA1-R1、WSA2- R1、WSB1-R1、WSB2-R1)、襟翼控制钢索(WFFA-1、 WFFA-2、WFFB-1、WFFB-2)、速度刹车控制钢索(SBA/SBB)。

b.73M机队:副翼控制钢索(ABSA-L2、ABSB-L2、ABSA-R2、ABSB-R2)、襟翼控制钢索(WFFA-1、WFFA-2、WFFB-1、WFFB-2)

4)针对机龄超过10年的飞机,结合C检更换后缘襟翼随动钢索和轮舱内的扰流板钢索(具体涉及钢索如下),过渡期方案:机龄10年以上的飞机在最近一个C检完成,其中对于机龄等于或超过15年的飞机,自EO生效之日起180天完成。

a.73N机队总计12根: (WFFA-1、WFFA-2、WFFB-1、WFFB-2、WSA1-L1、WSA2-L1、WSB1-L1、WSB2-L1、WSA1-R1、WSA2-R1、WSB1-R1、WSB2-R1)。

b.73M机队总计4根:(WFFA-1、WFFA-2、WFFB-1、WFFB-2);

5)建议GCAM建立相应管控流程和措施,针对执行轮舱清洁和防腐外委工作时,要求对轮舱钢索进行防护,并在外委清洁工作结束后对轮舱钢索进行检查和重新润滑。

[ Back To Top ]