737MAX-FTD-76-25001
一、描述
2023年3月5日，一家737 MAX运营商在起飞过程中因一只土耳其秃鹰被吸入2号发动机，导致发动机减载装置（LRD）按设计激活，客舱内出现烟雾事件。同一家运营商还在2023年12月20日的起飞过程中因一只白头海雕被吸入1号发动机，导致发动机减载装置（LRD）按设计激活，驾驶舱内出现烟雾事件。在这两次发动机减载装置激活事件中，1号和2号轴承支撑与风扇框架的后法兰之间形成了一个间隙，暴露了发动机滑油系统A油池。A油池开口导致滑油在主气流通道中泄漏，大量滑油进入热的发动机压气机。这使得烟雾、烟雾和分解产物被引气系统进气口吸入，而引气系统为机身压力容器的有人区域提供空气。
在吸入后，驾驶舱内的毒性浓度可能超过急性暴露指导水平（AEGL）-2和AEGL-3。
注意：典型的鸟撞不会导致发动机减载装置激活。上述两次鸟撞产生了显著的发动机振动，导致发动机减载装置按设计激活。
在737 MAX的认证过程中，波音公司并未将发动机鸟撞导致客舱/驾驶舱出现烟雾作为符合14 CFR 25.831（a）条款的一部分进行考虑。14 CFR 25.831（a）条款中可能的系统故障并不包括发动机鸟撞等外部威胁。然而，发动机鸟撞在符合14 CFR 25.1309（b）条款的飞机级特殊风险评估（PRA）中被考虑过。减载装置激活伴随滑油从油池泄漏并未被识别为一种次级效应。
二、状态
2024年2月9日，波音公司发布了737 MAX飞行机组操作手册公告，以提供额外的背景信息，并加强对现有非正常检查单（NNC）和飞行机组训练手册（FCTM）的指导。
2024年6月5日，波音安全审查委员会确定，由于烟雾吸入存在人身伤害风险。随后启动了一个服务相关问题（SRP）项目。2024年8月9日确认了根本原因，2024年12月19日批准了解决方案选择。
2024年11月，波音发布了多运营商信息MOM-MOM-24-0605-01B以及飞行机组操作手册（FCOM）/快速参考手册（QRH）的更新，以增强相关系统描述和非正常检查单的内容，帮助飞行机组更快地采取适当的行动。发动机起火或发动机严重损坏或分离的非正常检查单以及烟雾、火灾或烟雾的非正常检查单已进行了更新。
三、临时措施
2024年2月9日，波音发布了关于严重发动机损坏的737 MAX飞行机组操作手册公告。波音还在2024年11月30日发布了更新后的737 MAX飞行机组操作手册（FCOM）/快速参考手册（QRH），以增强相关系统描述和非正常检查单（NNC）。
四、最终措施
波音计划发布电子发动机控制（EEC）软件9.1版本的变更，该变更将在发动机减载装置（LRD）激活时通过发动机运行继电器关闭压力调节关断活门（PRSOV），以减少驾驶舱内污染物的浓度和暴露时间。预计完成发布日期为2026年第一季度。波音还将发布一份特别关注服务通告，以纳入EEC软件9.1版本的变更。
五、路线图
737 MAX操作手册公告（OMB）严重发动机损坏发布：2024年2月9日
安全判定：2024年6月5日
服务相关问题（SRP）启动：2024年6月5日
根本原因判定：2024年8月9日
多运营商信息MOM-MOM-24-0650-01B发布：2024年11月26日，涉及发动机严重损坏可能导致的驾驶舱和客舱影响
737 MAX飞行机组操作手册（FCOM）/快速参考手册（QRH）发布：2024年11月30日
解决方案选择：2024年12月19日
电子发动机控制（EEC）软件9.1发布：2026年第一季度
波音特别关注服务通告发布：2026年第一季度
