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2018年11月，LEAP-1B报告了一次中断起飞和一次推力失去控制（LOTC）事件。由于压力子系统（PSS）湿气侵入的问题，自2017年起，LEAP系列发动机多次经历了中断起飞。极寒天气情况下，LEAP-1B发动机可能会出现PSS结冰导致感压信号不一致信息，影响后续航班运行。

与CFM56发动机不同，LEAP-1B的压力子系统未集成在EEC之内，而是与EEC独立开。PSS负责感知收集发动机各个站位的压力，并转换为信号送给EEC，PS3（压气机出口压力）传感器提供压气机出口压力到EEC。

系统通过将压力送到PSS中两个独立的传感器而拥有冗余设计，每个传感器专用于EEC的每个通道，PS3感应端口接收PS3的空气，通过一根管子将空气输送到PSS传感器管，P3B压力与前述相似，其测量的压力来自压气机引气。

经过分析，其失效模式均为发动机未能达到指令推力。所有中断起飞的案例均为飞机在低温(大约-20℃)条件下，经历了一夜的停场。所有事件都有从PS3传感器元件(双通道)提供的错误的PS3指示，但是还没有达到驱动逻辑拒绝度量并使用模型的程度。根本原因为：PS3/P3B管线/传感器积水/结冰；从PS3起飞时的推力限制不响应N1指令增加，这种情况限制了供向发动机的燃油流量。

PS3/PSS系统的结冰问题分为两种情况：在长时间地面低温下，PS3/PSS系统的结冰导致飞机不能达到起飞推力，是迄今为止在LEAP系列发动机上看到的唯一类型。在空中情况下，系统结冰导致推力失去控制，这种情况在宽体机发动机上出现过并有一定的经验，CEOD（发动机连续使用数据）表明，取决于飞行长度和巡航时间，PSS可以达到零度以下的温度。

上述两个方面的根本原因为PS3/PSS系统中的潮气。主要由凝结引起的湿气，数据表明需要一段时间来积累。

CFM下发了以下两个服务通告：第一是SB73-0014，其描述了PSS,PS3和P3B检测管路加热，抽真空和吹除程序，执行SB能够缓解地面推力不足和飞行中推力失去控制的风险，建议750FH为间隔执行，并安装6.5及以上版本的EEC软件。第二是SB71-0004：PSS、PS3和P3B感应管路预热程序，通过加热排放孔位置、传感管路和传感器端口，减轻地面推力不足的风险。CFM建议航司在收到PSS结冰CNR后，在PSS干燥完成之前，根据飞机低温条件停场的状况执行SB71-0004。

CFM发布了V6.7版本的EEC软件，包括额外的PS3选择逻辑改进，以避免N1波动的潜在风险。而且计划在后期对发动机硬件进行改进，包括通过PS3和P3B感测管路变化，减少水分积累，加装疏水阀，增大排气孔直径，用实心管代替传感管路的柔性部分。视情对PSS加装加热器以防止结冰，建议跟进CFM的方案，视情考虑执行后续的预防措施。

维护措施：

1、建议根据厂家要求定期除水，LEAP-1B发动机在我国北方地区冬季出现此问题的概率较大。国内航司针对北方地区过夜波音737-8飞机的增加发动机PSS额外除水工作，上述措施有效控制了LEAP-1B发动机的此缺陷，建议视情缩短冬季北方地区停场波音737-8飞机发动机PSS除水间隔。

点评：机队采用增加航前补充工卡，读取P0、PS3、P3B的值来判断是否存在结冰情况。

2024年2月6日，美联航一架注册号为N47280的737-8 MAX飞机，从拿骚（巴哈马）飞往新泽西州纽瓦克（美国）执行UA-1539航班，载有155名乘客和6名机组人员，在着陆过程中，方向舵踏板卡在空档位置，降落在纽瓦克的04R跑道上。机长通过方向盘保持方向控制，在没有发生进一步事故的情况下着陆，并将飞机滑行至停机坪。第二天，这架飞机进行了试飞，在此期间，异常情况得到了再现。

2024年3月7日，美国国家运输安全委员会报告称：

在事故后的一份声明中，机长报告称，在着陆过程中，在试图保持跑道中心线时，方向舵踏板没有响应“正常”施加的脚压力而移动。踏板仍“卡”在空档位置。机长使用前轮舵柄将飞机保持在跑道中心线附近，同时减速至安全滑行速度，然后离开跑道进入高速岔道。在高速岔道时，机长要求副驾驶检查方向舵踏板，他报告了同样的问题。船长报告说，不久之后，方向舵踏板开始正常工作。停机后，机组人员通知UAL维护飞行排故。这架飞机因维修和故障排除而停止使用。

对初步飞行数据记录器（FDR）数据的审查证实了飞行员关于方向舵系统故障的说法。数据显示，在着陆和随后的推出过程中，舵面位置保持在其中性位置附近，尽管观察到方向舵踏板的力输入正在增加。着陆后约30秒，观察到显著的踏板力输入以及相应的舵面运动。之后，方向舵踏板和舵面开始按命令移动，并在滑行的剩余时间内继续正常工作。

2024年2月9日，UAL在EWR对事件飞机进行了试飞，并能够复制事件中发现的舵系统故障报告。结果，试飞剖面图被中止，飞机返回EWR并顺利降落。

飞行测试后，美国国家运输安全委员会收到了飞行控制问题的通知，并开始了事故调查。

美国国家运输安全委员会进一步报告：

事故后对方向舵控制系统的故障排除和检查，没有发现系统或其任何部件出现明显故障，这些故障会导致1539航班和试飞期间观察到的移动受限。作为预防措施，NTSB系统小组拆除了后舵输入扭矩管和相关的上下轴承以及舵滚动引导伺服系统，以进行进一步检查。

2024年2月28日，系统小组在爱荷华州锡达拉皮兹的柯林斯航空航天设施举行会议，检查和测试从事故飞机上拆除的SVO-730推出制导伺服系统。进行测试是为了评估伺服的温度“低温适应性”，可能对移动伺服输出曲柄臂所需的扭矩的影响。在室温下测试发现，旋转伺服输出曲柄臂的扭矩在设计规范范围内。然后将该装置“冷浸”1小时，并重复测试。该测试发现，移动伺服输出曲柄臂的扭矩明显超过了规定的设计极限。由于伺服输出曲柄臂与方向舵输入扭矩管机械连接，因此伺服输出曲柄的受限运动将阻止方向舵踏板在飞行1539和试飞期间移动。随着调查的继续，将对SVO-730推出制导伺服系统进行进一步检查。

点评说明：P/N 822-1588-101 Servo Drive Unit (SVO-730) 。

737飞机方向舵的操纵是通过一个闭环系统，从驾驶舱内飞行员的方向舵脚蹬通过单线控系统、方向舵扇形盘、脚蹬力传感器传输到垂直尾翼上的后方向舵输入扭矩管。扭矩管的旋转为两个主方向舵和备用方向舵动力控制组件（PCU）提供指令输入，以移动舵面。美联航于 2023 年 2 月 20 日从波音公司接受到该事件飞机，该机配置有一个方向舵（型号为SVO-730）滑跑引导伺服器，但根据 UAL 的交付要求，该伺服器已被禁用，以便将自动飞行系统从 CATIII B重新构型为 CATIIIA 的能力。虽然该伺服器被禁用，但它仍通过伺服器的输出曲柄臂和推杆与方向舵输入扭矩管的上部机械连接（见下图）。

• 737MAX8飞机是可以满足三类B盲降运行的，如果不需要三类B盲降，只需要三类A，方向舵上那个滑跑引导伺服器就不需要工作。B盲降指的就是这个ROLL OUT功能，落地后能提供自动滑行功能。
• 但是这架飞机出厂是安装了滑跑引导伺服器，航空公司选择禁用该装置，应该是没有和自动驾驶系统铰链，也就是和之前那个737MAX9的中门一样，航空公司可以选择不启用，或者禁用这个装置。
• 但是这个装置却和控制方向舵的扭矩杆机械相连，在它发生“冷浸”故障时，会卡阻，进而导致方向舵被卡阻。
• 当温度较高时，这个伺服器不卡阻了，方向舵就又恢复正常了。

3月13日更新

波音发布MOM-MOM-24-0142-01B介绍此案例，

Rudder Rollout Guidance Actuator (RGA)的原理背景说明。SDS 22-11-00-146

RGA是自动驾驶仪增强型数字飞行控制系统（EDFCS）中IIIb类（CAT IIIb）自动着陆能力的一部分。如果安装了自动驾驶EDFCS客户化选型，则包括对飞行控制计算机（FCC）、双通道方向舵滚动引导作动器（RGA）和方向舵输入扭矩管双位置同步器的额外飞机线路、硬件和软件更改。

在CAT IIIb进近过程中，RGA使用FCC命令定位方向舵以进行偏航控制。它还提供输入，以在着陆的滑跑阶段控制飞机在跑道上的路径。RGA装置确实提供了方向舵“卡涩”超控保护。当高度小于2FT，该功能启动，当地速降至40节，这个功能退出。

在推出过程中，FCC计算偏航命令，以在着陆后遵循跑道中心线。偏航指令传递到方向舵伺服，以移动方向舵并反向驱动方向舵踏板。这允许偏航指令驱动前轮转向。当档位高度小于2英尺时，将启用卷展栏模式。当地面速度降至40节时，自动驾驶仪将在推出过程中脱离。

FCC使用这些输入来计算RGA的工作指令：

-定位器偏差

-舵面位置

-偏航率

-跨跑道加速度

-无线电高度。

根据美国国家运输安全委员会的初步报告，RGA被送往爱荷华州锡达拉皮兹的柯林斯航空航天公司进行调查和根本原因鉴定。初步调查表明，在-55华氏度的低温浸泡后，移动伺服输出曲柄臂的扭矩明显超过了规定的设计极限。到目前为止，尚未确定根本原因，调查仍在进行中。方向舵输入扭矩管和相关轴承也将接受NTSB系统组的检查。

RGA是自动驾驶仪增强型数字飞行控制系统（EDFCS）中IIIb类（CAT IIIb）自动着陆能力的一部分。如果安装了自动驾驶仪EDFCS客户变量选项，则包括对飞行控制计算机（FCC）、双通道方向舵滚动引导执行器（RGA）和方向舵输入扭矩管双位置同步器的额外飞机接线、硬件和软件更改。

在CAT IIIb进近过程中，RGA使用FCC命令定位方向舵以进行偏航控制。它还提供输入，以在着陆的推出阶段控制飞机在跑道上的路径。RGA装置确实提供了方向舵“卡涩”超控保护。

2019年，波音公司收到了两份关于737NG飞机类似行为的单独报告。更换RGA后，这两个问题都得到了解决。

在使用中，RGA远远超过其规定的平均无故障拆卸时间/平均无故障运行时间（MTBR/MTBF）要求。机队平均MTBR为585475 FH。

波音公司正在通过持续运行安全计划（COSP）审查这一问题，如果需要采取任何进一步行动，将通知运营商。

从IPC适用性和SAP数据看，装了该部件的飞机包括1562/1559/1793/1902/1906/1903/1905/224J/224F/224G，这些飞机。目前都没有批三类运行的。

2024年9月更新

背景：美国东部标准时间2024年2月6日15:55左右，美国联合航空公司（UAL）的1539号航班（波音737MAX8，注册号为N47280）在新泽西州纽瓦克国际机场（三字码：EWR）着陆滑跑过程中遭遇方向舵脚蹬 “卡阻 “。机长使用前轮转弯手柄使飞机保持在跑道中心线附近，同时减速至安全的滑行速度，然后脱离跑道进入快速脱离道。此后不久，方向舵脚蹬又开始正常工作了，过程中没有造成其他安全后果。后续飞机停场进行维护和排故。根据调查，这架飞机选装了滑跑引导伺服器，这个装置和控制方向舵的扭矩杆机械相连，在它发生“冷浸”故障时，会卡阻，进而导致方向舵被卡阻。

调查情况：在8月23日，波音发布联合调查情况的通报，调查发现为滑跑引导伺服器（Rollout Guidance Servo）故障，该部件离合器总成中的轴承在组装时密封件朝向离合器齿。而装配图规定，安装轴承时应背对离合器齿。不正确的轴承安装使RRGA组件更容易受潮，即轴承的密封件可能会由于输出轴的额外摩擦而移出其通道。这种安装情况自2017年2月以来一直存在，导致353架飞机在这种条件下交付给波音公司。

航司情况：我司绝大部分飞机不受影响，目前机队安装有这一部件的NG有7架（B-1559,B-1562,B-1793,B-1902,B-1903,B-1905,B-1906），MAX有3架（B-224F,B-224G,B-224J）。根据波音发布的序号信息，MAX的3架飞机受影响。224J序号：4GPL6K、224F序号4GPH9V、224G序号110422。当前机队FCC OPS件号为2274-COL-AC2-26，全机队一致。

FAA和波音都发布了针对性的操作建议。

波音的验证方法是：

由于在大部分飞行剖面中通常不需要使用方向舵，因此在进场和着陆阶段之前，机组人员可能不会明显看到是否存在冻结的RRGA和相关的卡住或受限的方向舵。侧风条件需要侧滑（机翼低）以进行跑道对齐，或者发动机故障需要使用方向舵，这些情况将立即确定。在双舵驾驶过程中，也可能发现方向舵卡住或受限配备需要安装RRGA的故障操作自动着陆系统的飞机上的自动驾驶仪进场。如果ILS进场可用，波音公司建议机组人员启用第二个自动驾驶仪，允许方向舵完成伺服测试。自动飞行系统在捕获LOC或G/S后，以及在1500英尺无线电高度以下时，对自动驾驶舵伺服进行测试，以验证伺服功能。当一个小施加方向舵的运动。如果方向舵被卡住或限制，伺服测试将失败，自动驾驶仪将在大约1200英尺的无线电高度脱离。

如果机组人员在飞行过程中遇到方向舵堵塞或受限，波音公司建议执行堵塞或受限飞行控制非正常检查表（NNC）。如果在着陆前遇到方向舵受阻或受限的情况，机组人员应完成复飞和复飞程序，爬升到安全高度，并完成受阻或受限飞行控制NNC。受阻或受限飞行控制NNC只能在安全高度的空中执行。如果在着陆和继续展开后遇到飞行控制受限的情况，波音公司建议应用差动制动来保持跑道中心线。除非飞机控制需要，否则避免在100 KIAS以上使用前轮转向，因为存在过度控制的可能性。

机组在实际验证中的情况是：馈截获ILS后接通自动驾驶双通道，在大约1200尺显示NO LAND 3信息，但自动驾驶没有断开。

后续计划：

1，向COLLINS要件，更换受影响序号的部件；

2，向波音购买SB，拆除此部件。

2024年11月5日更新

1，针对RRGA如果直接拆除的后果，波音表示会导致以下后果：

1）、双通道AUTOLAND会不可用。

2）、NO AUTOLAND会出现在PFD和ENGINE页面。

3）、落地后的转向等等均需要机组来操作。

2、波音提供客户化改装方案，主要设计FCC识别销钉的去处、传感器和作动器的拆卸。SB报价约32万美金。

2024.11.11 局方发布明电，建议拆除RGA。

波音发布了拆除失效状态RRGA的SB。

SB737-22-1468 MAX

SB737-22-1469 NG

2025年3月，补充自有案例

22*J飞机，在长春两次反映，双通道自动驾驶五边进近1300英尺时自动驾驶自动断开。长春过站完成DFCS自检测试，A/B通道当前测试均正常，历史LEG01段均有MSG 22-11621 RUD MOTION TEST信息。

在和波音沟通后，波音表示：通过对信息及相关飞行数据的审查表明，您的事件与多运营商信息MOM-MON-24-0142和MON-MON-24-0442中描述的RRGA状况有关。飞行数据表明，在自动驾驶仪断开后，进近阶段出现了高舵脚踏力的证据，同时在初始着陆滑跑阶段也出现了一些高舵脚踏力的证据。地面人员发现的22-11621维护信息也表明RRGA在飞行中无法移动方向舵，并且可能表明此次飞行中存在方向舵限制。

根据我们的审查，建议采取以下措施：

1、请从飞机上下载FCC自动驾驶仪故障历史数据文件，并将这些数据文件提供给波音公司： a. 参考AMM 46-13-02（LRU报告）以获取批准的程序。 b. 确保选择自动驾驶仪故障历史。 c. 使用维护笔记本电脑下载通道A和通道B的自动驾驶仪故障历史数据文件（应有两个自动驾驶仪文件，一个用于FCC-A，一个用于FCC-B）。

2、将RRGA从飞机上拆下，并将其送往科林斯航空航天维修设施进行评估。

3、请告知波音公司拆下的RRGA的件号和序列号。

4、请告知波音公司安装的RRGA是否之前根据科林斯组件服务公告SVO-730-SB-A或SVO-730-SB-B进行了改装。 a. 注意：我们的记录显示，根据科林斯组件服务公告SVO-730-SB-A和SVO-730-SB-B评估RRGA的建议已于2024年10月通过之前的BSC消息HNA-HNA-24-2252提供给海航。我们不确定是否执行了此操作。

5、请与执行此次飞行的机组人员协调，并获取该事件的飞行员报告，记录飞行员的观察和飞行员在发生时采取的行动，并将这些信息提供给波音公司。

更换RRGA

2024年3月8日，一架注册号为N27290的联合航空波音737-8 MAX飞机，执行UA-2477航班，从田纳西州孟菲斯飞往德克萨斯州休斯顿洲际机场，载有160名乘客和6名机组人员，降落在休斯顿27号跑道上，并减速至滑行速度（约30节），然后试图右转进入最后一条滑行道，在转弯约45度后打滑并直行，于07:58L（13:58Z）在跑道外的松软地面上停住，左侧主起落架塌陷。

一名乘客报告说，飞机正常降落，姿态正常，当机组人员试图转弯时，飞机速度太快，打滑，起落架倒塌，飞机停到松软的地面上。乘客通过客梯车在滑行道上撤离。

美国联邦航空局表示：“当地时间3月8日星期五上午8点左右，美国联合航空公司2477航班，在休斯顿乔治布什洲际机场降落后，在滑行道上转弯时陷到了草地上。乘客们在滑行道上下了飞机，被大巴送到航站楼。这架波音737从孟菲斯国际机场起飞。请联系航空公司了解更多信息。美国联邦航空局将进行调查。”

美国国家运输安全委员会宣布，他们已派遣一个调查小组前往休斯顿，调查一架美国联合航空公司波音737飞机在休斯顿洲际机场的跑道漂移事件。

2024年4月7日更新

NTSB发布了3月8日美联航UA2477航班在休斯顿偏出滑行道事故的初步调查报告，证据指向机组人为失误。

根据报告，机长在下降过程中查看跑道道面情况时，认为自己看到27跑道的道面状态为5/5/5（即道面干燥且减速和转向均不受影响），因此特意要求使用27跑道降落，并申请了使用全跑道脱离。管制员同意并要求他们保持速度尽快脱离。实际上，27跑道的道面状况为3/3/3（即道面湿滑且减速和转向效果显著减弱）。

目视跑道后，机长回忆称自己认为跑道是干燥的，而副驾驶回忆称道面湿滑。着陆前，机长将自动刹车从2档调低到1档（响应尽快脱离的要求）。着陆后，机翼扰流板正常升起，自动刹车工作，反推被设置在慢车位。接地后大约5秒，机长将扰流板放下，这一操作联动解除了自动刹车。机长表示：因为跑道干燥，考虑到乘客舒适度，希望更柔和地减速。

机长自述在距离跑道末端约6000英尺的位置开始人工刹车，但是发现刹车效果较弱。记录仪数据显示，开始刹车时飞机距离跑道末端为4000英尺。当听到剩余1000英尺跑道长度的警告时，机长开始紧张，加大了刹车力度，并同时使用转向手柄和方向舵让飞机转入最后一条联络道，最终飞机偏出道面后停下。

飞机偏出道面后，左起落架与草地上一处用于安装电箱的水泥坑碰撞脱落，经检查后符合碰撞后断开以免对机体其他结构造成连带损伤的结构设计。所幸当时飞机速度已经较低，机上无人受伤。

自有案例

2024年2月，有13*0飞机右发LEAP-1B发动机在关车后出现明显的烛火现象，持续约30多秒后自动熄灭。

内部烛火分析是由于篦齿封严问题，A收油池出来的油气积累在CVT混合管处，被尾喷高温引燃所导致的。不会有机上效应，也不会对发动机造成损伤。不要用地面消防设备灭火，可以冷转发动机吹灭。

2024年1月5日，阿拉斯加航空AS1282航班，由波特兰飞往加利福尼亚州安大略省的航班，飞机型号是波音737-9 ，两个月前刚刚投入使用。飞行过程中出现中门丢失，飞机安全返航。

这个门是-9构型特有的，为了满足应急撤离的需要所设计的，高密的座位，他当做应急门，低密度的座位，他就是单纯封堵。本次阿拉斯加航空这个是单纯封堵的。

1. 不启用 MED（拿两个舷窗把左右两侧的这个洞堵死），载客量为 189 人；
2. 启用 MED，装上两扇 Type II 出口门，215 人；
3. 启用 MED，装上两扇 Type I 出口门，220 人。

每对 Type I 门可以应对 45 人逃生，Type II 40 人，Type III 35 人。另外还有 Type A 110 人、Type B 75 人和 Type C 55 人。

门塞随后在地面找到。

如下图所示，左侧为门塞构型，右侧为应急舱门构型。门塞属于封闭状态，不能被打开，外部没有手柄或压力释放装置。

门塞在维护时可以外掀式打开，铰链位置在下部，使用上下共4个螺栓安装固定。

门上部的固定点，是在门上左右各有一个导轨，门机构上的滚柱销进入导轨固定到位后，使用螺栓穿过导轨固定。

下部穿过下铰链支架，并使用螺栓进行固定。

在阿拉斯加航空的普查中，反应有下铰链支架螺栓没有完全旋入的情况。

从现场的实物图片看，上部的门框结构上棍棒结构是几乎完整的，而下部残留了弹簧部分和部分铰链机构。

如果是应急门机构，是如下图这种结构。

1月6日更新，FAA下发AD2024-02-51要求普查

1月9日更新。

NTSB发布部分调查结果。通过对FDR解码数据看，飞机在空速271节，高度14830英尺时，此时机舱压力从14.09psi降至11.64psi，机舱高度10000英尺警告激活，一秒钟后，主警告激活，客舱压力降至9.08psi，飞行高度约14850英尺，空速271英尺。18秒后，主警告解除，飞机在16320英尺处停止爬升，大约82秒后，空速276 节客舱压力9.08PSI。选定的高度从23000英尺变为10000英尺，飞机开始左转，在压力降至9.08psi后5分29秒，飞机下降到10000英尺。当机舱压力升至10.48psi时，机舱高度警告停止，飞机返回波特兰，降落在28L跑道上。所有乘客的氧气面罩都按设计释放，但后来有一些被放回了PSE。

该机自动增压灯在1月3日和1月4日点亮过，飞行员不需要进入手动模式，只需切换主备用，没有证据表明这些事件与门塞有关。

NTSB特别关注门底部铰链配件和大弹簧。还发现了一个塑料窗框和一个头部装置。右侧的门塞被发现完全没有损伤。这类构型的门塞（非应急门构型）使用12个止动垫安装到位，然后接合4个螺栓以将门塞保持在适当位置。然而，塞子向上平移，使所有12个止动杆脱离，4个螺栓尚未找到，目前还没有关于它们是否安装过的信息，这将在实验室进行检查。

2024年2月8日更新

根据最新的NTSB调查，本应用来固定737MAX9的未启用应急舱门的四个螺栓，在波音工厂不知道什么原因被拆了下来，但是没有在安装回去。美国国家运输安全委员会NTSB称，这些螺栓的作用是防止被称为“门塞”的不启用的应急舱门面板向上移动。但报告称，去年，在飞机交付给阿拉斯加航空公司之前，波音公司位于华盛顿州伦顿的工厂不得不打开面板，并拆除了四个螺栓，以更换附近损坏的铆钉。报告称，作为调查的一部分，该机构发现，与垂直移动螺栓相关的孔周围 “没有接触性损伤或变形”，这表明面板的四个螺栓在面板从止动垫上移开之前就已丢失。目前尚不清楚螺栓丢失的原因。记录显示，铆钉已被更换，但 NTSB 从波音公司获得的照片显示，面板被放回原处后，在三个可见位置并没有螺栓。NTSB说，第四个位置在照片中被隔热材料遮住了。

2025年6月跟新

阿拉斯加航空的波音737-9 MAX飞机，注册号N704AL，执行从俄勒冈州波特兰到加利福尼亚州奥纳安达的AS-1282航班，搭载171名乘客和6名机组人员，正在从波特兰跑道28L起飞时，其中一块客舱窗户/紧急出口及其保持板以及一个空座位（第26排座位）的部分从飞机上分离，乘客氧气面罩被释放。机组人员佩戴氧气面罩，停止爬升，在大约16,000英尺高度宣布紧急情况并报告飞机失压，在非常嘈杂的通话中启动紧急下降到10,000英尺，并在20分钟后返回波特兰在跑道28L安全着陆。没有报告受伤。飞机左侧的紧急出口和整个面板缺失。

一架注册号为N263AK的备用波音737-900飞机作为AS-9233航班抵达奥纳安达，延误了大约6.5小时。

NTSB已经就此事件开展调查。

乘客报告说，坐在26排的一个男孩在母亲抱住他防止被吸出飞机外时，他的t恤衫被吸走了，还有几部手机也被吸走了。

被吹开的面板区域有一个高密度配置的紧急出口，但阿拉斯加航空公司不会将其用作紧急出口，出口门由机舱内的面板覆盖，以防止访问释放机制。

阿拉斯加航空公司报告说，出于预防措施，他们已经将所有65架波音737-9 MAX飞机停飞。该飞机在从波特兰起飞后不久发生“事件”，搭载了171名乘客和6名机组人员。

该事故飞机于2023年10月31日加入阿拉斯加航空公司的服务。

2024年1月6日，美国联邦航空局宣布将发布紧急适航指令，要求总计171架波音737-9 MAX飞机在恢复服务前进行检查。每次检查将耗时4到8小时。

2024年1月6日，航空公司报告称，他们已经检查了65架飞机中的约25%，没有发现任何问题，预计机队很快将恢复飞行。

根据美国联邦航空局数据库，事故飞机在2023年10月25日（生产后）获得了其第一个适航证书。

2024年1月6日（美国时间，1月7日协调世界时），NTSB在媒体简报会上表示，约翰·洛维尔将作为NTSB调查事故的负责人，他曾在调查埃塞俄比亚的波音737-8 MAX坠机事故（见坠机：埃塞俄比亚B38M在2019年3月10日靠近比绍富图，起飞后坠毁）时参与调查。一个中部客舱门插头脱离飞机，导致快速失压。该飞机的认证乘客人数上限为189人，因此该飞机不需要在该位置配备应急出口门，实际上，该航空公司只有178个乘客座位。飞机的黑匣子将被送往实验室进行分析。飞机在16,000英尺高度，大约飞行10分钟后门插头爆开，幸运的是，飞机当时没有在FL300或以上高度。NTSB需要公众的帮助来找到门插头，NTSB相信从雷达数据来看，门插头可能在巴恩斯路和I-217之间的卡德希尔社区。如果发现任何部分，请联系当地当局，如警察。该飞机于2023年11月11日交付给阿拉斯加航空公司。门插头的“停止部分”仍然完好。插头不是一个操作门，但可以从外部打开进行检查。预计将在2024年1月8日再次举行媒体简报会。

2024年1月7日，美国联邦航空局发布了一份紧急适航指令EAD 2024-02-51，要求所有装有中部客舱门插头的波音737-9 MAX飞机在收到此指令后进行检查，飞机在检查完成前禁止运行。只有在无压舱飞行中，才可获得特殊飞行许可。美国联邦航空局解释说：“这次紧急指令是根据报告的中部客舱门插头在飞行中脱离的报告而发布的，导致飞机快速失压。美国联邦航空局发布此指令是为了应对中部客舱门插头在飞行中可能丢失的情况，这可能导致乘客和机组人员受伤，门插头撞击飞机，或导致飞机失去控制。”

2024年1月7日（协调世界时2024年1月8日），NTSB在另一场媒体简报会上报告称，根据飞行数据记录器（FDR），飞机在通过14,830英尺MSL时以271节IAS爬升，客舱压力从14.09psi降至11.64psi，并触发了客舱高度10,000英尺警告，一秒钟后，主警告灯亮起，客舱压力降至9.08psi，在14,850英尺MSL和271节IAS时。18秒后，主警告灯熄灭，飞机在压力降至9.08psi的82秒后停止爬升。选定的高度从23,000英尺改为10,000英尺，飞机开始左转，飞机在压力降至9.08psi后的5:29分钟后下降到10,000英尺。当客舱压力增加到10.48psi时，客舱高度警告停止，飞机返回波特兰在跑道28L着陆。飞行机组人员没有人知道驾驶舱门设计在快速失压时会打开，波音将对手册进行修改。所有乘客氧气面罩都按设计展开，但在之后有些面罩被重新收回到存放箱内。当1月3日和1月4日自动增压系统灯亮起时，飞行员不需要进入手动模式，只需切换客舱压力控制器，目前没有证据表明这些事件与门插头脱离有关，这将由波音专业人员再次审查。一名学校教师和他的学生今天在学校“发现”了门插头，NTSB取回了门插头。NTSB特别关注底部铰链部件和大型弹簧。还发现了塑料窗框和耳机。右侧的门插头完全没有任何差异。门插头（未安装门）是通过12个止垫放置的。然后会安装4个螺栓以保持门插头的位置。然而，插头向上移动，脱离了所有的12个止挡杆，4个螺栓没有找到，目前还不清楚它们是否存在，这将在实验室中进行检查。

2024年1月9日，阿拉斯加航空公司报告称，在门插头脱离后的检查中，他们的一些B39M飞机出现了松动部件。

2024年2月6日，NTSB发布了初步报告，总结了事件的序列：

两名飞行员都持有商用飞行员执照（ATP）。机长积累了约12,700小时的飞行经验，其中约6,500小时是在事故飞机型号上。副驾驶积累了约8,300小时的飞行经验，其中约1,500小时是在事故飞机型号上。

机长是飞行驾驶员，副驾驶是监控驾驶员。飞行机组表示，预飞行检查、发动机启动、滑行、起飞和离场爬升都无异常。

起飞后，飞行机组与西雅图空中交通管制中心联系，并被许可飞行高度（FL）230 [23,000英尺]。机长说，当爬升到大约16,000英尺时，听到一声巨响。飞行机组表示耳朵有堵塞感，机长说头被推入了抬头显示器（HUD）中，耳机被推起，几乎从头上掉下来。副驾驶说她的耳机完全被快速流出的空气从驾驶舱内吹掉。飞行机组都立即戴上了氧气面罩。他们补充说，驾驶舱门被吹开，非常嘈杂，难以沟通。

飞行机组立即与空中交通管制（ATC）联系，宣布紧急情况，并请求降低高度。飞行高度被指派为10,000英尺。机长说，他然后请求快速失压检查单，副驾驶从快速参考手册（QRH）执行了所需的检查单。当副驾驶完成检查单时，机长驾驶飞机，与ATC协调返回PDX机场。该飞机在没有进一步事故的情况下着陆在28L跑道，并滑行到停机位。

NTSB报告称：“两根垂直运动阻尼器螺栓，两根上导轨螺栓，前下铰链导轨装配件，前提升助力弹簧均缺失且未被找回。”并且继续：“在MED插头的下侧接触到了12根止挡销和装配部件。相应地，12根止挡垫和附着在机身上的装配部件也接触到了。总体而言，损坏情况与MED插头向上、向外移动并在分离时发生的情况一致。”进一步指出：“总体而言，观察到的损坏模式和在上部导轨装配件、铰链装配件和回收的后部下铰链导轨装配件中与垂直运动阻尼器螺栓和上导轨螺栓相关的孔周围的接触损伤或变形缺失，表明防止向上运动的MED插头的四个螺栓在MED插头向上脱离止挡垫之前是缺失的。”

NTSB继续：

制造记录小组前往波音华盛顿雷尼敦工厂审查与事故飞机左侧MED插头区域相关的制造记录。根据记录，事故机身于2023年8月31日通过铁路运抵波音雷尼敦设施。在制造过程中，如果发现任何缺陷或差异，将生成非符合性记录（NCR）或需处理的NCR。

2023年9月1日，记录显示创建了NCR 1450292531，指出左MED插头前方边缘框架上有五枚损坏的铆钉。见图14为铆钉位置。

文件和照片显示，为了更换损坏的铆钉，需要打开左MED插头（见图15）。要打开MED插头，必须移除两个垂直运动阻尼器螺栓和两个上导轨螺栓。

记录显示，按照工程要求，在9月19日完成的非符合性（NC）订单145-8987-RSHK-1296-002NC上，由Spirit AeroSystems人员完成了铆钉更换。从Boeing获得的照片文档显示，左MED插头关闭时，没有保留硬件（螺栓）在三个可见位置（后上导轨被绝缘材料覆盖，无法在照片中看到）。见图16。该图像附在2023年9月19日约1839时Boeing团队成员之间的文本消息中。当天第二班次运营期间完成铆钉重新加工后的内部修复工作。

调查继续确定在铆钉重新加工期间用于授权打开和关闭左MED插头的制造文档是什么。

人类表现调查员与团队前往Spirit AeroSystems，审查了相关的构建工作文件，观察了门插头的安装。正如之前提到的，事故MED插头由Spirit AeroSystems马来西亚于2023年3月24日制造，并于2023年5月10日运抵Spirit AeroSystems威奇塔。MED插头随后在交付给波音之前安装并安装在机身上。在制造过程中，一个质量通知（QN NW0002407062）指出，密封面的平整度超出公差0.01英寸。不需要进行制造返工，因为Spirit AeroSystems工程部门认为该状况在结构和功能上是可接受的，不会影响安装的外观、配合或功能。在离开Spirit AeroSystems之前，没有其他质量通知。飞机线8789于2023年8月20日运抵波音。

然后，团队前往AAR，俄克拉荷马城，安装了事故飞机上的无线和PCS天线，从2023年11月27日到2023年12月7日。团队审查了适用的安装改型文档，并听取了AAR的质量保证和安全管理系统的（SMS）流程介绍。团队还目睹了一个无线网安装过程的进行。设施代表报告说，他们已经对大约60架阿拉斯加航空公司的737-9飞机进行了无线网和PCS天线的安装，并没有因为这项工作而需要拆除或打开任何MED插头，包括事件飞机。

制造/人类表现小组已完成了从事故飞机离开波音工厂到事故的全面记录审查，并未发现证据表明在离开波音设施后打开了左MED插头。

2024年8月6日，NTSB发布了关于事故的公共记录，并就事故举行了听证会。

2025年6月25日，NTSB发布了最终报告的执行摘要，结论是事故的可能原因是由于波音未能提供足够的培训、指导和监督，以确保制造人员能够一致且正确地遵守其拆卸部件过程，该过程旨在记录并确保在制造过程中用于方便重新加工而拆除的固定螺栓和硬件能够正确重新安装。导致事故的因素还包括美国联邦航空局（FAA）的无效合规监督和审计计划活动，未能充分识别并确保波音解决了与其拆卸部件过程相关的重复性和系统性不符合问题。

NTSB写道：

美国国家运输安全委员会发现，固定左MED插头以防止其向上垂直移动的四根螺栓在新生产的飞机交付给阿拉斯加航空公司之前就缺失了。结果，左MED插头在之前的飞行中可以逐渐向上移动（以英寸的几分之一计），直到在事故飞行中向上移动足够以脱离其止挡部件而分离。在事故飞行之前，向上移动不会在常规预飞行检查中被检测到，也没有证据表明这种向上移动与之前的增压系统AUTO FAIL灯照明事件有关。

我们确定，在飞机制造时，波音人员已经打开了左MED插头（这需要移除四根螺栓和相关硬件以允许对左MED插头前方的边缘框架进行铆钉重新加工）。然而，打开一个MED插头是一个非常规任务，且在事故飞机的左MED插头被打开和关闭时，没有经验丰富的人员执行这项任务，也没有任何人员表示他们知道谁执行了这项操作。

我们发现，根据波音操作程序指令（BPI）进行拆卸部件时，打开一个MED插头，因为它是对先前接受的安装的干扰，需要生成一个拆卸记录。拆卸记录的目的是记录从飞机上移除了哪些部件，并指定确保该安装随后恢复到接受状态所需的任务和质量保证签核。然而，我们发现并没有生成拆卸记录。左MED插头随后关闭时没有其固定螺栓和附接硬件，也没有执行质量保证检查以检查插头关闭情况。此外，波音的短签程过程，旨在记录需要推迟或“旅行”到允许进行铆钉重新加工的工作，没有正确应用于事故飞机。我们发现，尽管短签程过程并不否定为受影响安装生成所需的拆卸记录的需求，但如果短签程过程正确应用，可能会为人员提供机会来检测左MED插头缺失的螺栓和附接硬件。

我们还发现，波音的操作程序指令（BPI）在执行拆卸部件工作中的清晰、简洁和易于使用方面存在欠缺，不足以成为制造过程中的有效工具。BPI存在合规问题的历史至少可以追溯到事故发生前10年。然而，波音为解决这些问题而采取的纠正措施，尽管被联邦航空局（FAA）接受，但未能解决BPI中的持续缺陷。

我们还发现，波音的在职训练不足以生成拆卸记录，这降低了那些对非常规任务缺乏经验的人员能够正确打开MED插头并生成所需的拆卸记录的可能性。

我们发现，美国联邦航空局（FAA）的合规和监督检查、审计计划程序和记录系统不足以识别与拆卸部件操作程序相关的重复性和系统性差异和不符合问题。此外，波音的质量逃逸指导未能充分解决人为错误的控制问题，其自愿的安全管理系统，事故发生时仍在开发中，未能前瞻性地识别发生质量逃逸的风险。我们确定，为了波音未来实施其监管安全管理系统（SMS）并整合其质量管理系统取得成功，需要准确和持续的数据来反映其安全文化。

我们还发现，事故发生的情况以及飞行机组在使用氧气面罩时遇到的通信挑战，强调了需要针对每种氧气系统进行具体的、动手的航空器训练和程序，以供操作员机队使用。我们还确定了需要美国联邦航空局（FAA）审查便携式氧气瓶的设计标准，以确保它们充分解决易于使用的问题。

此外，事故发生的情况强调了需要有效的操作员程序，以在发生事故或事件后保存驾驶舱语音记录器（CVR）数据，以及继续安装和升级CVR以具备25小时录音能力的必要性。我们发现，由于设计用于记录仅2小时音频数据的CVR在持续记录有价值信息时需要解决这些问题。最后，尽管事故飞机上的三名怀抱儿童没有受伤，但我们发现潜在的严重伤害或死亡风险存在，这强化了为不到2岁的儿童使用适当体重和尺寸的儿童约束系统（CRS）的合理性。