扳错开关导致飞机差点空中失控

来源于网络公众号

根据澳大利亚航空安全调查局刚刚发布的一起事件的调查报告,一架波音737又因为飞行员扳错开关导致飞机差点空中失控。

该事件发生在2023年9月6日从布里斯班至墨尔本的一架注册号为VH-YQR维珍澳洲航空波音737-800客机上。当飞机接近巡航高度时,客舱乘务员希望进入驾驶舱。当时机长为监控飞行员,在确认安全程序之后,机长伸手去打开驾驶舱门。但是因为和方向舵配平位置接近,而且手感比较像,所以机长实际上是使用的下图左边的方向舵配平电门,而不是右边那个驾驶舱门开关。

因为驾驶舱舱门开关需要保持在开的位置,一直到门被打开,所以机长是持续将方向舵配平电门转向左侧。错误的转动造成飞机方向舵配平向左到了极限。虽然作为操纵飞行员的副驾驶很早就发现了飞机开始带左坡度,改用自动驾驶航向选择飞行。但是飞机状态没有任何改善,于是他脱开自动驾驶,使用全部副翼向右转来制止飞机的左坡度。在飞机稳定下来后,飞行员发现需要使用驾驶盘(刻度盘)向右偏转35度来控制飞机。在检查哪里发生问题的时候,作为监控飞行员的机长这时候才发现方向舵配平打到最左侧。于是将方向舵配平回到中立位之后,飞机重新正常飞往墨尔本。但是在整个过程中,飞机左坡度达到42度,触发了坡度警告,并造成一名乘务员受伤。

之前的ANA也发生过类似的事故,2011年9月6日,当时是机长去洗手间,副驾驶一个人在驾驶舱,机长回驾驶舱时,副驾驶也是扳错电门。ANA这架737-700型飞机差点翻过去,飞机左坡度达到130度,下俯35度,高度从41000英尺掉了6300英尺(大约2000米),航向从052度变为257度,超过180度反转,飞机载菏达到2.68G。

飞机进入复杂状态。所幸副驾驶最后控制住了飞机,该次事故造成4名乘务员受伤,所幸没有造成其他乘客受伤。

作动筒内漏导致襟翼收放不一致

2024年11月有11*2(737MAX),有飞机反映实时监控连续出现L.E. PROX SNSR FAULT CODEs 报文飞机连续出现4号襟翼收上与其他不一致的问题。

代码27-81222 | LE FLAP 4 RETRACT SENSOR SIGNAL DOES NOT AGREE WITH OTHER LE FLAP RETRACT SENSOR SIGNALS

从地面模拟,从未能再现故障。

完成FSEU更换、传感器更换,均无改善。

后更换收放作动筒,更换了三次。最终故障不再反映。

怀疑是在有负载的情况下收放作动筒内漏。前两次做动筒修理质量问题。

减速板手柄角度升起不够导致PSEU灯亮

2024年8月,有5*79飞机PSEU灯亮,自检有32-64004 NO DISPATCH、31-52108 GS PRESS A FAULT 和 31-52109 GS PRESS B FAULT信息,收放扰流板,信息消除,PSEU灯不亮,询问机组扰流板手柄放出角度比平时角度偏小,保留自动模式放行。

译码看故障段时的减速板手柄角度升起不够。

正常的角度。

排故历史已经更换过两个减速板作动器。故障依旧,分析是由于机械部分卡滞导致的。

在停场故障中:

1、当减速板手柄处于向DOWN位时,校装销孔 S/B-1可以自由顺畅插入。

2、 参考FIM 27-62 TASK 804,步骤:A – E 来激活自动减速板伸出功能。在自动减速板操作期间,作动器可以完成全行程运动(有两个行程)。手柄间歇性不能完全升起到位。

3、 参考AMM27-62-00-800-803 执行减速板手柄摩擦力测试。在执行测试时抬起手柄的伸缩部分并将手柄移出定位卡槽。放下伸缩部分并让手柄沿plate滑动,未感受有紧涩或突然的力增加。

4、 断开下部减速板手柄控制杆,检查移动手柄所需的力小于 0.2 磅。未感受到有任何紧涩或突然的力增加。

5、断开到地面扰流板控制阀输入杆的控制杆。检查控制杆无卡滞。检查控制阀输入联动机构无卡滞或腐蚀。

6、 松开钢索 SBA 和 SBB,在减速板前扇形盘处断开它们。测量将减速板手柄从预位卡槽位置移动到飞行卡槽位置所需的力,当钢索断开时,施加约7-8磅时开始滑动,大于厂家建议的2.0 – 2.9 磅力。

7、 参考 AMM27-61-00-820-809 进行扰流比率调节器无回程组件(No-back Assembly)测试正常。

8、参考AMM27-62-22-000-801和AMM27-62-22-400-801更换了减速板手柄和轴承。拆下的轴承有单侧存在卡滞。

9、参考AMM27-62-21完成手柄刹车组件更换。重新连接SBA 和 SBB钢索,参考FIM 27-62 TASK 804,步骤:A – E 来激活自动减速板伸出功能,多次测试自动减速板作动器和减速板手柄作动正常。

从排故结果看是手柄轴承的问题,机队基本上没有遇到过,有其他航司的总结有提到同类问题。

某航737NG飞机地面无法滑行故障处置事件

仅做情景参考,来源于某航事件调查

背景:

2024年11月,国内某航司有飞机在落地后,因需要穿越另一条跑道,在等待接到穿越通知后,多次增加推力,飞机始终无法向前移动。塔台指令跑道外继续等待。后机组按建议关闭AB系统,踩刹车泄压,增大油门后开始移动。由于未能及时打开液压泵并且储压瓶压力已不足,飞机无法立即制动,导致越过等待线。

《737NG飞机主轮刹车无法解除占用滑行道处置检查单》

•当飞机无法解除刹车时,首先核实飞机具体位置,并对照机场停机位置图,确定飞机前部是否有跑道、道口等。如果前方有跑道或者道口,在开始处置前需要提醒机组飞机有突然向前移动的风险。

•对于737NG飞机,可以在CDU上通过ACMS功能来确定当前刹车管路中的剩余压力(对于安装HONEYWELL厂家DFDAU的飞机,可以通过CDU上,按压ACMS-ALPHA-DISPLAY-BPML/BPMR,来确定左侧和右侧刹车压力。对于安装TELEDYNE的DFDAU,方法类似,代码是BPRESSLM/BPRESSRM )。如果管路中刹车压力异常偏高(正常情况刹车余压应小于150PSI),则证明刹车控制系统有问题,可以通过关闭液压泵,反复踩刹车的方法来释放管路中余压,然后再重新开泵,在不踩刹车的情况下,检查刹车管路压力,如果没有刹车压力,则系统恢复正常,可以尝试正常滑行。

•如果管路中没有异常的刹车压力,说明刹车控制系统正常,造成无法滑行的原因可能是刹车粘连、卡滞,或者地形障碍(如排水沟渠盖、地灯、地面不平整等)。建议机组反复深踩刹车后,增加发动机推力到50% N1,如果在50%N1时飞机开始滑行,则降低推力到30% N1左右,如果仍然可以继续滑行,说明刹车粘连已经消除,或者已经越过地形障碍,后续可以正常滑行。

•如果增加到50% N1时飞机仍然无法滑行,或者虽然开始滑行,但是降低推力后又重新停止,则放弃滑行,原地等待。需要地面机务人员前往检查刹车情况,视情拆除刹车或者将轮胎放气,按照AMM TASK 09-11-04-580-801 Tow the Airplane with Flat Tire,使用拖车将飞机拖回。

点评:

1、如遇地面凹坑,有52%以上才能滑动的案例。

2、刹车传感器出厂的漂移值为正负150PSI,在机队没有开展刹车余压监控的时候,漂移超过的量不少,在后续监控门槛放宽后,可能存在少量超过的情况。

3、在飞机滑出起飞阶段,除明显发现有地面凹坑的情况(对于大范围的凹陷,有时地面不易直观看到,但这种情况通常50%以下N1可以改出),否者均建议拖回完成译码、刹车做动检查和AACU自检。因为持续卡滞容易触发起飞阶段爆胎。

4、不建议机组自主释压,低速的刹车粘连和压力释放与否没有关系。

5、低陷的凹坑,有拖车拖不动的情况,可以往反方向推等方式,通常只要改出当前状态,就能推动。

6、对于MBD构型的碳刹车构型,则需要考虑中心毂环切的可能,不要机组自主滑动。需完成刹车轮毂检查。

7、对于高寿的honeywell钢刹车构型,如有超过1200CY以上的,则需考虑耐磨片脱离问题,不要机组机组滑动。需完成指示销一致性检查。

737机型机组关车项目清单

AC MODELFCOM /QRHMANUAL SHUTDOWN ITEMATA 
B73N/CFM56-7BNNC.8.7ENG OVERHEAT26发动机过热
NNC.8.8ENG TAILPIPE FIRE26发动机尾喷管冒火
NNC.7.2Engine limit or Surge or Stall71发动机超限或喘振或失速
NNC.7.6Loss of Thrust On Both Engines73双发失去推力
NNC.7.16ENG FAILURE OR SHUTDOWN71发动机失效或关车
NNC.8.2ENG FIRE OR ENGINE SEVERE DAMAGED OR SEPARATION26发动机失火、发动机严重损坏或分离
NNC.7.31ENGINE LOW OIL PRESSURE79发动机滑油压力低
NNC.7.32ENGINE OIL FILTER BYPASS79发动机滑油滤旁通
NNC.7.20ENGINE HIGH OIL TEMP79发动机滑油温度高
NNC.7.43REVERSER UNLOCKED(IN FLIGHT)78反推松锁 (空中)
NNC.7.46Volcanic Ash71火山灰
NNC.12.6ENG FUEL LEAK28发动机燃油泄漏
NNC.12.18LOW28燃油量低
NNC.12.15IMBAL28燃油不平衡
                              737MAX/LEAP-1B                                        QRH-NNC-7.2Engine Limit or Surge or Stall71发动机超限或喘振或失速
QRH-NNC-7.6Loss Of Thrust On Both Engines73双发失去推力
QRH-NNC-7.18Engine Failure or Shutdown71发动机失效或关车
QRH-NNC-7.22Engine High Oil Temperature79发动机滑油温度高
QRH-NNC-7.33ENGINE LOW OIL PRESSURE79发动机滑油压力低
QRH-NNC-7.34ENGINE OIL FILTER BYPASS79发动机滑油滤旁通
QRH-NNC-7.35ENGINE THRUST73发动机推力
QRH-NNC-7.46REVERSER UNLOCKED (IN FLIGHT)78反推松锁(空中)
QRH-NNC-7.50Volcanic Ash71火山灰
QRH-NNC-8.2ENGINE FIRE or Engine Severe Damage or Separation26发动机失火或发动机严重损坏或分离
QRH-NNC-8.8ENGINE OVERHEAT26发动机过热
QRH-NNC-8.10Engine Tailpipe Fire26发动机尾喷管冒火
QRH-NNC-12.4FUEL DISAGREE28燃油不一致
QRH-NNC-12.6FUEL FLOW28燃油流量
QRH-NNC-12.8Fuel Leak Engine28发动机燃油泄漏
QRH-NNC-12.16IMBAL28燃油不平衡
QRH-NNC-12.20INSUFFICIENT FUEL28燃油不足
QRH-NNC-12.22LOW28燃油量低
QRH-NNC-12.24USING RSV FUEL28使用备份燃油
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