ISE-25-19-28529
2024年6月，B-57X9反映42排ABC座位的PSU氧气面罩小盖板脱落。
经检查发现电磁阀顶针凸出，导致内部机械挂钩偏移，重新复位后正常，测试氧气面罩盖板固定正常。
一旦作动器电磁线圈通电后，解锁作动器顶针，在弹簧力的作用下作动器内的顶针伸出，推动旋转手柄（LEVER），旋转手柄顶着可旋转锁钩条，可旋转锁钩条克服弹簧力旋转，锁钩与盖板边缘脱离。盖板在重力作用下绕另一端旋转打开，氧气面罩脱落。
正常情况下电磁线圈是不会通电的，目前分析是初始装配问题，在震动过程中顶针脱出。
FIX中DAL提出了一种方法，来识别安装不到位，或者在震动中容易脱落的隐形缺陷，还是有一定的借鉴意义的。
DAL认为非指令驱动是由振动引起的，并通过测试发现，与事故相关的致动器往往在比新装置低得多的电压下释放。这支持了柱塞在致动器内的保持力会随着时间的推移而降低的理论。假设释放销与弹簧加载柱塞上的机加工边缘相连，由电磁阀控制-所谓的“保持力”与克服它所需的电压成比例。因此，那些在较低电压下释放的致动器也更容易通过振动触发。
2024年1月，运行中有反应氧气面罩测试电门板断裂的问题。在从航材领出旧件，该损伤是测试按钮后部塑料固定支片断裂，无法支撑测试时前部按压的压力，在内部回位弹簧力作用反复作动下脱落，从固定支片损伤切口看为疲劳断裂。另外测试按钮前部与底座缝隙较小，几乎不存在人为往上扣导致断裂可能。该电门，机组准备时都要按压氧气面罩盒测试按钮测试眨眼器和麦克风气流声，作动频次高。
查询机队状态发生案例不多，共有4起按钮断裂情况（2010、2020、2022、2024（本次事件）各1起）。
当前涉及相关联的管控措施
1）、35-010-00 操作检查每个机组氧气面罩/调节器(在盒子组件外) ，执行周期6000FH 。
2）、35-020-00 拆下每个机组氧气面罩/调节器,按照厂家部件手册功能检查每个机组氧气面罩/调节器， 执行周期16000FH。
3）、73N-35-SYS-004 清洁机组氧气面罩， 执行周期2400FH 。
4）、MT22-737-35-060 关于机组氧气系统操作检查和氧气面罩麦克风测试的维护提示。
从功能性看该断裂的电门板，在下压的时候通过杠杆改变传力方向去推动后部的弹簧，作动电门。实际上断裂后不影响其功能性作动。可以考虑和机组做沟通。
FIX中对类似问题，在其他机型有广泛讨论，未有明确的解决方案。
每年机队中都会出现几起旅客氧气面罩释放盖板非指令打开的事件，结合案例分析和厂家信息来看，主要有两方面，一是由于飞行中振动导致盖板意外打开，另外盖板安装不到位也是导致意外打开的一个因素。
1. 系统原理
旅客氧气系统用于在紧急情况下为旅客提供氧气供应，氧气发生器安装在PSU面板内，氧气面罩门由弹簧加载锁钩保持在关闭位，当机组将旅客氧气电门放ON位或座舱高度超过限制，门锁作动电磁线圈通电，作动器销子收回，弹簧加载的STRIKER伸出，使弹簧加载的两个锁钩解锁，氧气面罩门打开使氧气面罩放下来。
2.故障分析
结合厂家分析和机队的故障表现，分析有以下原因：
3.管控措施
1）73N-35-080-00每23900FH功能检查PSU和ASU门闩作动器/电磁阀的旅客氧气系自动作动
2）73N-35-090-00每12000FH检查（详细）10%的旅客，厕所，乘务员氧气面罩的状况及安全性(轮流检查)
3）73N-35-085-00 每15400FH操作检查PSU 和ASU 门门作动器/电磁阀的旅客气系统人工作动
还有一个会动到的项目为
4）73N-35-060-00 每3285DY目视检查客舱(包括厕所和乘务员的)每个化学氧气发生器上的感温带。
4.外航经验（FIX ISE-25-19-28529）
针对盖板意外打开的事件,DELTA公司发现盖板打开作动器电磁阀通常应在28V电压时作动，但通过对盖板意外打开拆下的作动器进行测试，在10.4V时就会出现作动。
DELTA公司认为盖板非指令打开是由于振动导致的，由于电磁阀的内部的作动器销子保持力在长时间运行后会出现性能衰退，导致作动器在低电压时销子即可作动。同样在振动的情况下也容易出现性能衰退的作动器作动。为此开发了一套工具，增加定期措施，在作动器的上游施加一定的电压，来识别低电压下会作动的部件，并进行更换。
通过在2022年5月开始作动器的测试后，机队中暂未出现盖板意外打开的事件。
答复小结：
1，机队通常检查时会发现锁扣卡在OPEN位，作动后正常，弹簧性能作动正常，分析最大的可能是氧气面罩盖板被外力撞击(如头部意外碰撞)，导致盖板错位未完全锁定，飞机震动导致盖板脱落。
2，扩大看，整个机队滚动12个月共发生5起面罩掉落的事件，故障发生率为0.0000192/CY，均未发现明显部件缺陷，无重复性故障发生。就该问题与波音做了沟通，该问题全球航司偶有报告，部件可靠性并无缺陷，因而无相关设计改进。可能性的原因包括：
(1)内部锁钩损坏或保持弹弹力降低，导致无法紧固盖板;
(2)盖板安装时未卡到位，锁钩未能完全勾住，飞机震动后导致锁钩脱出，盖板脱落:
(3)外力掩击盖板，导致盖板错位脱离锁钩正常锁定状态。
3，就该问题与东航和南航做了沟通，两家航司在运行中该问题也偶有发生，在管控政策上，南航无额外政策。东航在部件安装后，增加敲击检查。
4，针对氧气面罩的维护，制作了培训材料，对原理和维护注意事项加以说明（如附件）。并且在手册类似东航的做法，在手册中加入了安装时确认锁扣上锁的声音要求。
5，相关MP项目如下：
MP 35-080-00 功能检查PSU 和ASU 门门作动器/电磁阀的旅客氧气系统自动作动。
MP 35-085-00 操作检查PSU 和ASU 门门作动器/电磁阀的旅客气系统人工作动。
MP 35-090-00 检查(详细)10%的旅客，厕所，乘务员气面罩的状况及安全性(轮流检查)。
从国外内收集的信息看，737机队氧气面罩无典型易导致面罩盖板脱开缺陷，脱落面罩更换多为预防性更换。已编写了维护培训材料供班组月度培训（如附件）。敲击检查的经验类项目，会参考东航做法加入手册和工卡中予以固化。评估暂不增加新的工程措施，以免拆装带来新的施工风险。
自有案例+网络资料
2023年5月，有飞机反应机组氧气系统漏气，从氧气压力的历史记录看渗漏是9日突发故障，从氧气压力的记录追溯看5月8日航后为1090PSI，5月9日航前为1090PSI，两次过站分别各减少200PSI。故障隔离过程中，依据SOP在执行各站位氧气面罩逐个脱开憋气隔离时，发现脱开副驾驶氧气面罩后系统不再渗漏，判断为副驾驶氧气面罩的问题。该面罩外观完好、无损伤。
从系统原理和面罩构造分析，会影响到氧气渗漏的原因主要有两个：
1、封圈老化：面罩内部封圈退化造成，主要是受温度、时间因素影响。
2、接头单向活门机构磨损：氧气面罩管路连接处为单向活门，此处漏气主要是面罩反复使用，会触碰到管路，可能导致弹簧力偏移，挤压氧气软管，导致软管与单向接头不在一条直线上。长期的形变，会使得单向活门内部芯体变形，从而漏气。
这两者从正常外观检查是无法发现的，氧气面罩漏气事件并不多见，查询历史案例2021年2起，2022年4起，2023年首起，修理报告也表现为封圈老化或单向活门漏气。
当前工程措施如下：
1、35-010-00 每6000FH操作检查每个机组氧气面罩/调节器(在盒子组件外)
2、35-020-00 ，每16000FH拆下每个机组氧气面罩/调节器,按照厂家部件手册功能检查每个机组氧气面罩/调节器。
3、73N-35-SYS-004 每2400FH清洁机组氧气面罩。
4、使用SAP系统通过监控换瓶周期，监控氧气的渗漏。
5、编写了《关于机组氧气测试和氧气面罩麦克风测试的提示》给机组使用。
