燃油不平衡案例合集

案例一SR HNA-HNA-23-2845-09B

案例二和三 SR HNA-HNA-24-0393-12B

案例一,2023年12月,有5*90飞机反映燃油不平衡警告。相关译码数据如下:

点评:由于中央油箱油量低于3000,使用左右主油箱供油起飞。在高度11000的时候打开中央油箱,随后就发生油量差值,在出现不平衡警告后,关闭右主油箱泵,持续使用中央油箱直到低压,然后使用左主油箱平衡。完成平衡后左右同时供油。最大可能性隔离活门打开(波音分析也是这个原因)。

案例二,2024年1月,有53*8飞机反映燃油不平衡警告。相关译码数据如下:

从过程看,初始使用中央油箱供油(左:中:右),在起飞后15分钟(左:8330 中:8430 右:8680)之后,存在中央仅给左发,右油箱仅给右发的情况,两侧消耗量完全一致。直到19分钟后出现燃油不平衡警告(左:8290 中:7280 右:7270)。随后右油箱停止供油,持续使用中央油箱供油。57分钟后,开始仅使用左主油箱平衡。平衡后使用中央油箱直到用完,然后使用主油箱。

点评:中央油箱在空中停止了一段时间的供油,导致中央仅供左发,右主供右发。可能性原因包括:

1,操作原因:在起飞阶段仅开了交输活门和中央左泵(APU使用要求);在起飞后先关闭了交输活门,消耗中央和右主,出现不平衡;然后开中央右泵,继续消耗中央。或者面板电门自动掉电,机组未发现;或者右泵电门被主动关闭。

2,燃油泵输出功率原因。突然出现中央右泵无法输出流量的情况。

后续检查仅发现中央右泵存在叶轮松动的问题,如下视频。完成更换。

案例三:2024年2月,有54*9飞机反映燃油不平衡。地面实时监控系统监控到主燃油箱出现油量不平衡信息,与机组卫星电话核实,飞机在中央油箱燃油泵右泵电门打开的情况下,出现2号主油箱供油,造成了主油箱之间出现短时不平衡信息,机组执行检查单重新开关中央油箱右燃油泵电门后恢复正常,机组决策继续执行航班,后续正常。

发生阶段,样例与案例二基本一致。也安排更换了中央右泵。

由于案例二和案例三无论从机组操作还是故障,用常理解释都非常困难,因为从机组操作来说,需要多步疏漏才会发生这一情况。而故障串油,需要是在某个时间点,中央右泵突然无流量输出了,但又并未发生低压。与波音做了长时间的沟通,主要针对故障可能进行讨论,情况如下:

1,是什么样情况才会出现中央油泵没有低压警告的,但又不能输出流量。

波音公司没有足够的数据来确定所述事件的根本原因。波音公司建议按照以下建议措施部分的规定,继续进行故障排除,以确定任何其他潜在的根本原因。

2,针对中央油箱和主油箱油泵输出压力和输出流量,HNA注意到是相同的流量输出,不同的压力,请波音做下基本原理方面的介绍。

燃油泵的设计是中央油箱油泵增压泵在正常操作期间输出的压力高于主油箱增压泵。这样可以确保在使用主油箱燃油之前先使用中央油箱的燃油。中央油泵和主油箱增压泵的输出压力与燃料类型、高度和供电频率相关,因此每个泵没有特定的输出压力。波音公司建议参考AMM SDS 28-22-00和Crane CMM 28-22-09和28-22-08了解更多有详细信息。

***中央油箱增压泵以23 psi的最小压力和20000 pph(9071 kgph)的最小流速供应燃油。中央油泵低压电门在18至22 psi范围内启动。参考CMM 28-22-09中提供了详细的泵规格。根据上述CMM,当JP-4燃油在比重为0.75、温度为110°F(43°C)、海平面气压、在10 psi(69 kPa)的最小压力情况下,额定流量为28000 lb/hr(pph)(3.54 kg/s)。泵的压力上升限值必须在CMM 28-22-09表1005中给出的流量和燃料比重的限值内。(表见后附)

***主油箱增压泵以最低10 psi的压力以20000 pph(9071 kgph)的流速供应燃油。主油箱增压泵低压开关在4至7 psi范围内启动。参考CMM 28-22-08中提供了详细的泵规格。根据上述CMM,当JP-4燃油在比重为0.75、温度为110°F(43°C)、海平面气压、在10 psi(69 kPa)的最小压力情况下额定流量为20000 lb/hr(pph)(2.52 kg/s)。泵的压力上升限值必须在CMM 28-22-08表1005中给出的流量和燃料比重的限值内。(表见后附)

3,从几个案例观察,初始出现右主油箱供右发的起始点在8000LB左右,是否存在什么共性解释。

波音公司怀疑右主油泵在巡航阶段,即爬升后开始克服中央右增压泵输出。目前,波音公司无法最终确定这种相关性的原因。在第二轮回复中,波音表示在高高度爬升阶段发生,

4,针对案例发现的,油泵叶轮的问题,请波音做解释分析。

波音认为这个泵的状态是不正常的,建议返厂调查。

5,有哪些可能会导致泵输出不足,但又不会低压。

增压泵性能不佳、泵入口因FOD堵塞、排放止回阀和/或泵输出管路FOD/损坏、中央泵供供油管路泄漏等。

点评:从和波音的沟通和以及CMM的说明看,两个泵流量相同,但压力不同。主油箱增压泵限定流量是20000PPH,压力在10-24PSI左右,中央油箱增压泵限定流量是20000PPH,压力在23-40PSI左右。由于中央油箱的低压电门是在18至22 psi范围内启动,那么确实存在当中央油泵性能将至临界点范围-19-23PSI。这个时候可能诱发中央油泵输出压力不及主油箱,但又不导致低压警告触发的可能。还有一种可能就是泵能建立压力,但是已经无法实现流量输出,这种可能性就比较多,类似案例二的叶轮松动、部件堵塞等等。结合CMM的排故可能,怀疑下图50的PIN存在磨损和切削的可能,导致

此图像的alt属性为空;文件名为image-5.png

机组操作要求参考:

1、飞行前程序,交输活门关,燃油泵关。

2,起动前程序,打开中央油箱燃油泵(当大于453KG )和左右油箱前后泵。

3,SOP 启动前程序

4、SOP 爬升和巡航程序

5、APU使用时,接通中央左泵要求。

背景知识:

The IMBAL message shows when there is a difference of 1,000 lb (453 kg) between main tank 1 and main tank 2. The message goes away when the difference between tanks is 200 lb (90 kg) or less. The IMBAL message does not show when the LOW message shows. The imbalance condition must exist for 60 seconds before the IMBAL message shows.

The CONFIG message shows when all of these conditions exist:

1、More than 1600 lb (726 kg) of fuel in the center tank

2、Both center tank fuel boost pump switches are off

3、Either engine is in operation.

After the CONFIG message shows, it stays on until one or more of these conditions are true:

800 lb (360 kg) or less of fuel in the center tank

A minimum of one center tank pump is producing high pressure

The two engines are not in operation.

中央油箱的点亮逻辑和主油箱有所不同,中央油箱是电门ON加低压,主油箱是单纯的低压电门。

A LOW PRESSURE light comes on when the center tank left boost pump switch is in the on position and the left center tank boost pump pressure is 18 psig or less.

主油箱油泵CMM输出

中央油箱油泵CMM输出

FAN DISK FLANGE配重块

2024年1月,有飞机反映发动机在地面转动时异响,为此对前锥做了拆开检查。

地面拆开后,并未检查发现有配重块丢失等异常。仅发现FAN DISK FLANGE上配重块是松动安装,铆钉固定,无损伤。这个配重本来就是要松着装,转起来在离心力的作用下就紧了。如果是紧安装,反而在旋转的状态下,受应力作用会崩断。是一个正常现象。

手册的要求如下。

关于737MAX吊架液压管快卸接头安装的提示

背景:

波音收到了多起关于737MAX吊架液压管快卸接头不正确安装的报告,由于不正确的安装将会因EDP空转或壳体冷却流量不足,出现泵过热情况,而过热引起的液压油结焦将会通过EDP碳封严进入AGB,进而污染整个滑油系统,从而导致空停事件。为了避免出现该情况,特下发此信息提示,提示工作者正确识别快卸接头完全拧紧状态。

图1 吊架液压管

内容:

安装快卸接头后,严格按照手册要求使用合适的梯架检查是否安装到位:

1、在不施加轴向力的情况下,逆时针旋转滑套,确保公接头的锁销完全嵌入滑套上的锁槽内,无法再逆时针转动。

2、如果滑套可以逆时针旋转或从公接头锁销中脱出,重复安装步骤直到完全锁定。

图2 正确的快卸接头安装

参考资料:

1、737MAX-FTD-29-22002
2、AMM SUBTASK 29-11-11-020-010
3、AMM SUBTASK 29-11-11-420-005
4、AMM SUBTASK 71-00-02-410-007-G00
5、MOM-MOM-24-0013-01B

关于冬季IDG首段接不上电的问题

SR HNA-HNA-24-0143-04B

波音表示,同一地区的一名使用IDG P/N 761574B和Mobile Jet Oil II的运营商报告称,IDG的拆换率较高(与其他季节相比),并怀疑这可能与寒冷天气的运营有关。寒冷的天气条件会导致IDG中的滑油变得更加粘稠(随着环境温度的降低)。由于滑油是IDG内转速控制系统的组成部分,因此滑油粘度是IDG在发动机初始启动期间,获得正确发电机转子输出转速所需时间的一个因素。根据实现最小输入速度和转子达到适当输出速度之间的时间延迟,GCU保护系统可能无法激励发电机,从而阻止发电机并网供电。

Q1.寒冷的天气条件会导致IDG中的油变得更粘稠,那么这种情况会对IDG造成永久性损坏吗?IDG中损坏的部分可能是什么?

A1.如果油在IDG中循环足够长的时间,粘度更大的油可能会导致IDG内部损坏。但波音公司怀疑,在当天的第一次飞行中,可能是在停车过夜并伴有低温之后,机油变得更加粘稠。因此,这应该是一些暂时的情况,在发动机以及滑油和IDG变热后不会发生。

Q2.与UF保护功能有关的故障有哪些?根据最近机队中的GCU BITE结果,故障总是IDG故障或无故障消息。

A2.据统计,DRIVE指示灯一直亮着。UF保护会导致DRIVE灯亮起。请参见参考UF_protection_and_DRIVE_light”示意图。此外,该保护会在GCU面板上设置IDG故障指示灯。GCU监测IDG永磁发电机(PMG)相位引线,以获得频率信息。当频率为375±4 Hz或更低且验证输入速度良好时,低频率(UF)保护开启。

Q3.如果飞行员报告发动机电源无法接通,并且DRIVE灯在寒冷天气下亮起,在发动机运行10或20分钟后,故障仍然存在,飞机将根据MEL 24-01-02进行保留放行。飞行后,如果IDG复位,电源测试正常,是否需要更换IDG?

A3.如果仅在当天的第一次飞行(以及低温条件)中观察到这种情况,则波音公司认为,如果IDG重置和电源测试正常,则无需更换IDG。

IDG用于寒冷天气操作,请使用首选油D00071润滑剂,而不是MIL-L-23699润滑剂。唯一被批准在-40°F(-40°C)以下用于汉胜IDG的MIL-PRF-7808润滑剂是Exxon 2389、BPTO 2389、Aero Shell 390和Castrol 325。而Mobile Jet Oil II是MIL-PRF-23699润滑剂。因此,如果尚未使用,波音公司建议将现有机油更换为任何首选的MIL-PRF-7808润滑剂Exxon 2389、BPTO 2389、Aero Shell 390和Castrol 325,用于寒冷天气操作。

737-9中门丢失

2024年1月5日,阿拉斯加航空AS1282航班,由波特兰飞往加利福尼亚州安大略省的航班,飞机型号是波音737-9 ,两个月前刚刚投入使用。飞行过程中出现中门丢失,飞机安全返航。

这个门是-9构型特有的,为了满足应急撤离的需要所设计的,高密的座位,他当做应急门,低密度的座位,他就是单纯封堵。本次阿拉斯加航空这个是单纯封堵的。

The 737-9 compared to the 737-8
  1. 不启用 MED(拿两个舷窗把左右两侧的这个洞堵死),载客量为 189 人;
  2. 启用 MED,装上两扇 Type II 出口门,215 人;
  3. 启用 MED,装上两扇 Type I 出口门,220 人。

每对 Type I 门可以应对 45 人逃生,Type II 40 人,Type III 35 人。另外还有 Type A 110 人、Type B 75 人和 Type C 55 人。

门塞随后在地面找到。

如下图所示,左侧为门塞构型,右侧为应急舱门构型。门塞属于封闭状态,不能被打开,外部没有手柄或压力释放装置。

门塞在维护时可以外掀式打开,铰链位置在下部,使用上下共4个螺栓安装固定。

门上部的固定点,是在门上左右各有一个导轨,门机构上的滚柱销进入导轨固定到位后,使用螺栓穿过导轨固定。

下部穿过下铰链支架,并使用螺栓进行固定。

在阿拉斯加航空的普查中,反应有下铰链支架螺栓没有完全旋入的情况。

从现场的实物图片看,上部的门框结构上棍棒结构是几乎完整的,而下部残留了弹簧部分和部分铰链机构。

如果是应急门机构,是如下图这种结构。

1月6日更新,FAA下发AD2024-02-51要求普查

1月9日更新。

NTSB发布部分调查结果。通过对FDR解码数据看,飞机在空速271节,高度14830英尺时,此时机舱压力从14.09psi降至11.64psi,机舱高度10000英尺警告激活,一秒钟后,主警告激活,客舱压力降至9.08psi,飞行高度约14850英尺,空速271英尺。18秒后,主警告解除,飞机在16320英尺处停止爬升,大约82秒后,空速276 节客舱压力9.08PSI。选定的高度从23000英尺变为10000英尺,飞机开始左转,在压力降至9.08psi后5分29秒,飞机下降到10000英尺。当机舱压力升至10.48psi时,机舱高度警告停止,飞机返回波特兰,降落在28L跑道上。所有乘客的氧气面罩都按设计释放,但后来有一些被放回了PSE。

该机自动增压灯在1月3日和1月4日点亮过,飞行员不需要进入手动模式,只需切换主备用,没有证据表明这些事件与门塞有关。

NTSB特别关注门底部铰链配件和大弹簧。还发现了一个塑料窗框和一个头部装置。右侧的门塞被发现完全没有损伤。这类构型的门塞(非应急门构型)使用12个止动垫安装到位,然后接合4个螺栓以将门塞保持在适当位置。然而,塞子向上平移,使所有12个止动杆脱离,4个螺栓尚未找到,目前还没有关于它们是否安装过的信息,这将在实验室进行检查。

2024年2月8日更新

根据最新的NTSB调查,本应用来固定737MAX9的未启用应急舱门的四个螺栓,在波音工厂不知道什么原因被拆了下来,但是没有在安装回去。美国国家运输安全委员会NTSB称,这些螺栓的作用是防止被称为“门塞”的不启用的应急舱门面板向上移动。但报告称,去年,在飞机交付给阿拉斯加航空公司之前,波音公司位于华盛顿州伦顿的工厂不得不打开面板,并拆除了四个螺栓,以更换附近损坏的铆钉。报告称,作为调查的一部分,该机构发现,与垂直移动螺栓相关的孔周围 “没有接触性损伤或变形”,这表明面板的四个螺栓在面板从止动垫上移开之前就已丢失。目前尚不清楚螺栓丢失的原因。记录显示,铆钉已被更换,但 NTSB 从波音公司获得的照片显示,面板被放回原处后,在三个可见位置并没有螺栓。NTSB说,第四个位置在照片中被隔热材料遮住了。

2025年6月跟新

阿拉斯加航空的波音737-9 MAX飞机,注册号N704AL,执行从俄勒冈州波特兰到加利福尼亚州奥纳安达的AS-1282航班,搭载171名乘客和6名机组人员,正在从波特兰跑道28L起飞时,其中一块客舱窗户/紧急出口及其保持板以及一个空座位(第26排座位)的部分从飞机上分离,乘客氧气面罩被释放。机组人员佩戴氧气面罩,停止爬升,在大约16,000英尺高度宣布紧急情况并报告飞机失压,在非常嘈杂的通话中启动紧急下降到10,000英尺,并在20分钟后返回波特兰在跑道28L安全着陆。没有报告受伤。飞机左侧的紧急出口和整个面板缺失。

一架注册号为N263AK的备用波音737-900飞机作为AS-9233航班抵达奥纳安达,延误了大约6.5小时。

NTSB已经就此事件开展调查。

乘客报告说,坐在26排的一个男孩在母亲抱住他防止被吸出飞机外时,他的t恤衫被吸走了,还有几部手机也被吸走了。

被吹开的面板区域有一个高密度配置的紧急出口,但阿拉斯加航空公司不会将其用作紧急出口,出口门由机舱内的面板覆盖,以防止访问释放机制。

阿拉斯加航空公司报告说,出于预防措施,他们已经将所有65架波音737-9 MAX飞机停飞。该飞机在从波特兰起飞后不久发生“事件”,搭载了171名乘客和6名机组人员。

该事故飞机于2023年10月31日加入阿拉斯加航空公司的服务。

2024年1月6日,美国联邦航空局宣布将发布紧急适航指令,要求总计171架波音737-9 MAX飞机在恢复服务前进行检查。每次检查将耗时4到8小时。

2024年1月6日,航空公司报告称,他们已经检查了65架飞机中的约25%,没有发现任何问题,预计机队很快将恢复飞行。

根据美国联邦航空局数据库,事故飞机在2023年10月25日(生产后)获得了其第一个适航证书。

2024年1月6日(美国时间,1月7日协调世界时),NTSB在媒体简报会上表示,约翰·洛维尔将作为NTSB调查事故的负责人,他曾在调查埃塞俄比亚的波音737-8 MAX坠机事故(见坠机:埃塞俄比亚B38M在2019年3月10日靠近比绍富图,起飞后坠毁)时参与调查。一个中部客舱门插头脱离飞机,导致快速失压。该飞机的认证乘客人数上限为189人,因此该飞机不需要在该位置配备应急出口门,实际上,该航空公司只有178个乘客座位。飞机的黑匣子将被送往实验室进行分析。飞机在16,000英尺高度,大约飞行10分钟后门插头爆开,幸运的是,飞机当时没有在FL300或以上高度。NTSB需要公众的帮助来找到门插头,NTSB相信从雷达数据来看,门插头可能在巴恩斯路和I-217之间的卡德希尔社区。如果发现任何部分,请联系当地当局,如警察。该飞机于2023年11月11日交付给阿拉斯加航空公司。门插头的“停止部分”仍然完好。插头不是一个操作门,但可以从外部打开进行检查。预计将在2024年1月8日再次举行媒体简报会。

2024年1月7日,美国联邦航空局发布了一份紧急适航指令EAD 2024-02-51,要求所有装有中部客舱门插头的波音737-9 MAX飞机在收到此指令后进行检查,飞机在检查完成前禁止运行。只有在无压舱飞行中,才可获得特殊飞行许可。美国联邦航空局解释说:“这次紧急指令是根据报告的中部客舱门插头在飞行中脱离的报告而发布的,导致飞机快速失压。美国联邦航空局发布此指令是为了应对中部客舱门插头在飞行中可能丢失的情况,这可能导致乘客和机组人员受伤,门插头撞击飞机,或导致飞机失去控制。”

2024年1月7日(协调世界时2024年1月8日),NTSB在另一场媒体简报会上报告称,根据飞行数据记录器(FDR),飞机在通过14,830英尺MSL时以271节IAS爬升,客舱压力从14.09psi降至11.64psi,并触发了客舱高度10,000英尺警告,一秒钟后,主警告灯亮起,客舱压力降至9.08psi,在14,850英尺MSL和271节IAS时。18秒后,主警告灯熄灭,飞机在压力降至9.08psi的82秒后停止爬升。选定的高度从23,000英尺改为10,000英尺,飞机开始左转,飞机在压力降至9.08psi后的5:29分钟后下降到10,000英尺。当客舱压力增加到10.48psi时,客舱高度警告停止,飞机返回波特兰在跑道28L着陆。飞行机组人员没有人知道驾驶舱门设计在快速失压时会打开,波音将对手册进行修改。所有乘客氧气面罩都按设计展开,但在之后有些面罩被重新收回到存放箱内。当1月3日和1月4日自动增压系统灯亮起时,飞行员不需要进入手动模式,只需切换客舱压力控制器,目前没有证据表明这些事件与门插头脱离有关,这将由波音专业人员再次审查。一名学校教师和他的学生今天在学校“发现”了门插头,NTSB取回了门插头。NTSB特别关注底部铰链部件和大型弹簧。还发现了塑料窗框和耳机。右侧的门插头完全没有任何差异。门插头(未安装门)是通过12个止垫放置的。然后会安装4个螺栓以保持门插头的位置。然而,插头向上移动,脱离了所有的12个止挡杆,4个螺栓没有找到,目前还不清楚它们是否存在,这将在实验室中进行检查。

2024年1月9日,阿拉斯加航空公司报告称,在门插头脱离后的检查中,他们的一些B39M飞机出现了松动部件。

2024年2月6日,NTSB发布了初步报告,总结了事件的序列:

两名飞行员都持有商用飞行员执照(ATP)。机长积累了约12,700小时的飞行经验,其中约6,500小时是在事故飞机型号上。副驾驶积累了约8,300小时的飞行经验,其中约1,500小时是在事故飞机型号上。

机长是飞行驾驶员,副驾驶是监控驾驶员。飞行机组表示,预飞行检查、发动机启动、滑行、起飞和离场爬升都无异常。

起飞后,飞行机组与西雅图空中交通管制中心联系,并被许可飞行高度(FL)230 [23,000英尺]。机长说,当爬升到大约16,000英尺时,听到一声巨响。飞行机组表示耳朵有堵塞感,机长说头被推入了抬头显示器(HUD)中,耳机被推起,几乎从头上掉下来。副驾驶说她的耳机完全被快速流出的空气从驾驶舱内吹掉。飞行机组都立即戴上了氧气面罩。他们补充说,驾驶舱门被吹开,非常嘈杂,难以沟通。

飞行机组立即与空中交通管制(ATC)联系,宣布紧急情况,并请求降低高度。飞行高度被指派为10,000英尺。机长说,他然后请求快速失压检查单,副驾驶从快速参考手册(QRH)执行了所需的检查单。当副驾驶完成检查单时,机长驾驶飞机,与ATC协调返回PDX机场。该飞机在没有进一步事故的情况下着陆在28L跑道,并滑行到停机位。

NTSB报告称:“两根垂直运动阻尼器螺栓,两根上导轨螺栓,前下铰链导轨装配件,前提升助力弹簧均缺失且未被找回。”并且继续:“在MED插头的下侧接触到了12根止挡销和装配部件。相应地,12根止挡垫和附着在机身上的装配部件也接触到了。总体而言,损坏情况与MED插头向上、向外移动并在分离时发生的情况一致。”进一步指出:“总体而言,观察到的损坏模式和在上部导轨装配件、铰链装配件和回收的后部下铰链导轨装配件中与垂直运动阻尼器螺栓和上导轨螺栓相关的孔周围的接触损伤或变形缺失,表明防止向上运动的MED插头的四个螺栓在MED插头向上脱离止挡垫之前是缺失的。”

NTSB继续:

制造记录小组前往波音华盛顿雷尼敦工厂审查与事故飞机左侧MED插头区域相关的制造记录。根据记录,事故机身于2023年8月31日通过铁路运抵波音雷尼敦设施。在制造过程中,如果发现任何缺陷或差异,将生成非符合性记录(NCR)或需处理的NCR。

2023年9月1日,记录显示创建了NCR 1450292531,指出左MED插头前方边缘框架上有五枚损坏的铆钉。见图14为铆钉位置。

文件和照片显示,为了更换损坏的铆钉,需要打开左MED插头(见图15)。要打开MED插头,必须移除两个垂直运动阻尼器螺栓和两个上导轨螺栓。

记录显示,按照工程要求,在9月19日完成的非符合性(NC)订单145-8987-RSHK-1296-002NC上,由Spirit AeroSystems人员完成了铆钉更换。从Boeing获得的照片文档显示,左MED插头关闭时,没有保留硬件(螺栓)在三个可见位置(后上导轨被绝缘材料覆盖,无法在照片中看到)。见图16。该图像附在2023年9月19日约1839时Boeing团队成员之间的文本消息中。当天第二班次运营期间完成铆钉重新加工后的内部修复工作。

调查继续确定在铆钉重新加工期间用于授权打开和关闭左MED插头的制造文档是什么。

人类表现调查员与团队前往Spirit AeroSystems,审查了相关的构建工作文件,观察了门插头的安装。正如之前提到的,事故MED插头由Spirit AeroSystems马来西亚于2023年3月24日制造,并于2023年5月10日运抵Spirit AeroSystems威奇塔。MED插头随后在交付给波音之前安装并安装在机身上。在制造过程中,一个质量通知(QN NW0002407062)指出,密封面的平整度超出公差0.01英寸。不需要进行制造返工,因为Spirit AeroSystems工程部门认为该状况在结构和功能上是可接受的,不会影响安装的外观、配合或功能。在离开Spirit AeroSystems之前,没有其他质量通知。飞机线8789于2023年8月20日运抵波音。

然后,团队前往AAR,俄克拉荷马城,安装了事故飞机上的无线和PCS天线,从2023年11月27日到2023年12月7日。团队审查了适用的安装改型文档,并听取了AAR的质量保证和安全管理系统的(SMS)流程介绍。团队还目睹了一个无线网安装过程的进行。设施代表报告说,他们已经对大约60架阿拉斯加航空公司的737-9飞机进行了无线网和PCS天线的安装,并没有因为这项工作而需要拆除或打开任何MED插头,包括事件飞机。

制造/人类表现小组已完成了从事故飞机离开波音工厂到事故的全面记录审查,并未发现证据表明在离开波音设施后打开了左MED插头。

2024年8月6日,NTSB发布了关于事故的公共记录,并就事故举行了听证会。

2025年6月25日,NTSB发布了最终报告的执行摘要,结论是事故的可能原因是由于波音未能提供足够的培训、指导和监督,以确保制造人员能够一致且正确地遵守其拆卸部件过程,该过程旨在记录并确保在制造过程中用于方便重新加工而拆除的固定螺栓和硬件能够正确重新安装。导致事故的因素还包括美国联邦航空局(FAA)的无效合规监督和审计计划活动,未能充分识别并确保波音解决了与其拆卸部件过程相关的重复性和系统性不符合问题。

NTSB写道:

美国国家运输安全委员会发现,固定左MED插头以防止其向上垂直移动的四根螺栓在新生产的飞机交付给阿拉斯加航空公司之前就缺失了。结果,左MED插头在之前的飞行中可以逐渐向上移动(以英寸的几分之一计),直到在事故飞行中向上移动足够以脱离其止挡部件而分离。在事故飞行之前,向上移动不会在常规预飞行检查中被检测到,也没有证据表明这种向上移动与之前的增压系统AUTO FAIL灯照明事件有关。

我们确定,在飞机制造时,波音人员已经打开了左MED插头(这需要移除四根螺栓和相关硬件以允许对左MED插头前方的边缘框架进行铆钉重新加工)。然而,打开一个MED插头是一个非常规任务,且在事故飞机的左MED插头被打开和关闭时,没有经验丰富的人员执行这项任务,也没有任何人员表示他们知道谁执行了这项操作。

我们发现,根据波音操作程序指令(BPI)进行拆卸部件时,打开一个MED插头,因为它是对先前接受的安装的干扰,需要生成一个拆卸记录。拆卸记录的目的是记录从飞机上移除了哪些部件,并指定确保该安装随后恢复到接受状态所需的任务和质量保证签核。然而,我们发现并没有生成拆卸记录。左MED插头随后关闭时没有其固定螺栓和附接硬件,也没有执行质量保证检查以检查插头关闭情况。此外,波音的短签程过程,旨在记录需要推迟或“旅行”到允许进行铆钉重新加工的工作,没有正确应用于事故飞机。我们发现,尽管短签程过程并不否定为受影响安装生成所需的拆卸记录的需求,但如果短签程过程正确应用,可能会为人员提供机会来检测左MED插头缺失的螺栓和附接硬件。

我们还发现,波音的操作程序指令(BPI)在执行拆卸部件工作中的清晰、简洁和易于使用方面存在欠缺,不足以成为制造过程中的有效工具。BPI存在合规问题的历史至少可以追溯到事故发生前10年。然而,波音为解决这些问题而采取的纠正措施,尽管被联邦航空局(FAA)接受,但未能解决BPI中的持续缺陷。

我们还发现,波音的在职训练不足以生成拆卸记录,这降低了那些对非常规任务缺乏经验的人员能够正确打开MED插头并生成所需的拆卸记录的可能性。

我们发现,美国联邦航空局(FAA)的合规和监督检查、审计计划程序和记录系统不足以识别与拆卸部件操作程序相关的重复性和系统性差异和不符合问题。此外,波音的质量逃逸指导未能充分解决人为错误的控制问题,其自愿的安全管理系统,事故发生时仍在开发中,未能前瞻性地识别发生质量逃逸的风险。我们确定,为了波音未来实施其监管安全管理系统(SMS)并整合其质量管理系统取得成功,需要准确和持续的数据来反映其安全文化。

我们还发现,事故发生的情况以及飞行机组在使用氧气面罩时遇到的通信挑战,强调了需要针对每种氧气系统进行具体的、动手的航空器训练和程序,以供操作员机队使用。我们还确定了需要美国联邦航空局(FAA)审查便携式氧气瓶的设计标准,以确保它们充分解决易于使用的问题。

此外,事故发生的情况强调了需要有效的操作员程序,以在发生事故或事件后保存驾驶舱语音记录器(CVR)数据,以及继续安装和升级CVR以具备25小时录音能力的必要性。我们发现,由于设计用于记录仅2小时音频数据的CVR在持续记录有价值信息时需要解决这些问题。最后,尽管事故飞机上的三名怀抱儿童没有受伤,但我们发现潜在的严重伤害或死亡风险存在,这强化了为不到2岁的儿童使用适当体重和尺寸的儿童约束系统(CRS)的合理性。

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